RELLENA EL CUESTIONARIO PARA PREPARAR EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Teléfono Móvil

Sexo

Peso

Altura

Circunferencia Brazo

Circunferencia Cintura

Circunferencia Cadera

Circunferencia Muslo

¿Cuál es tu objetivo?

¿Por qué decidiste contratar mis servicios?

¿Vienes recomendado de alguien?

¿Es la primera vez que te pones en mano de un profesional de la salud? ¿Qué te han parecido las experiencias anteriores?

¿Tienes alguna patología?

¿Suele tener estreñimiento? ¿Suele tener estreñimiento?Sí, tengo estreñimientoSoy propens@ a tener estreñimientoNormalmente no

En mujeres: ¿Su menstruación es regular? En mujeres: ¿Su menstruación es regular?SíNoNormalmente siMenopausiaOtros

¿Cuándo se hizo el último análisis de sangre? ¿Cuándo se hizo el último análisis de sangre?RecientementeHace más de 6 mesesHace más de 1 añoHace más de 2 añosNunca

¿Tuvo algún valor alterado? ¿Tuvo algún valor alterado?NoSi

En caso de respuesta afirmativa ¿Cuáles fueron los valores alterados?

¿Toma algún medicamento? ¿Cuáles?

¿Qué trabajo realizas?

¿Haces deporte? ¿Haces deporte?SiQuiero/Voy a empezarNoOtros

¿Qué tipo de deporte haces?

¿Cuántos pasos sueles dar al día? Una media de la semana

¿Fumas, bebes?

¿Como consideras que es tu estilo de vida?

¿Cuántas horas a la semana? ¿Cuántas horas a la semana?30 minutos1 hora2-4 horas4-8 horasOtros

¿Come de todo y variado? ¿Come de todo y variado?SiNo, hay alimentos que no me gustan

Anote los grupos de alimentos que le gusten: Verduras, Ensaladas, Fruta, Lácteos (Leche, yogures, queso fresco), Pastas, arroces..., Legumbres, Huevo (tortilla, revuelto, cocido etc.), Carne, Pescado, Marisco, Sopas, Cremas y purés, Otros:

Alimentos que NO le gusten

¿Sueles tomar bebidas azucaradas? Refrescos, zumos, etc.

¿Tienes ansiedad por la comida?

¿Cuándo sueles tener más hambre?

¿Sueles picar entre hora?

Anote las comidas que realiza en un día normal: Desayuno, Almuerzo, Picoteo, Comida, Merienda, Cena, Antes de acostarse

¿Qué acostumbra desayunar?

¿Qué suele tomar a media mañana?

Describa qué suele comer o cenar habitualmente. Puede describir, por ejemplo, lo que comió ayer

¿Se levanta de noche a comer o suele comer algo antes de acostarse? ¿Se levanta de noche a comer o suele comer algo antes de acostarse?SiNoOcasionalmente

¿te gusta el tofu, heura, soja texturizada? ¿Estarías dispuest@ a consumir este tipo de alimentos?

¿Sueles consumir fruta? ¿cuántas piezas al día?

¿Tomas suplementos? Cuales

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